0,225 euros TTC / minute

Bulletin d'adhésion au contrat
 CANISSIMO / FELISSIMO
pour mon chien ou mon chat

Mes coordonnées
Nom* :
Prénom* :
Adresse* :
Adresse suite :
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Téléphone* :
email*:

 

 Identification de mon animal

Nom* :
Type* : chien   chat 
Date de naissance* :  - -
Sexe* : mâle  femelle
tatouage/puce :
Race* :
Mon animal est utilisé dans le    cadre  d'une  activité professionnel ?* oui   non 
Mon chien / chat est-il à jour de ses vaccins ?* oui   non   
Mon chien / chat a-t-il eu des ennuis de santé ?* oui   non
Mon chien / chat est-il porteur d'une tare congénitale, anomalie ou malformation ?*
 

Si oui, lesquelles ?

 oui   non
J'ai plusieurs animaux, merci de me contacter* oui   non
Si vous avez un chien,
chassez-vous avec lui ?*		 oui   non
 Les champs * sont obligatoires !