0,225 euros TTC / minute

Demande de souscription au contrat CANISSIMO / FELISSIMO pour mon chien et/ou mon chat

Mes coordonnées

Nom* :
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Téléphone* :
email :

Identification de mon animal

Nom :
Date de naissance : 
Sexe : mâle  femelle
tatouage/puce :
Race :
Couleur :
Mon animal est utilisé dans le    cadre  d'une  activité professionnel ? oui   non 
Mon chien / chat st-il à jour de ses vaccins ? oui   non   
Mon chien / chat a-t-il eu des ennuis de santé ? oui   non
Mon chien / chat a-t-il porteur d'une tare congénitale, anomalie ou malformation ? oui   non
Si oui, lesquels ?

Choix de la cotisation

Je règle ma cotisation annuelle de :
96 euros : garantie essentiel pour mon chat
 120 euros : garantie essentiel pour mon chien
228 euros :  garantie confort pour mon chien
 228 euros :  garantie confort pour mon chat

et je joins mon chèque à l'ordre de: 
AAC
26 avenue de l'Opéra
75001 PARIS - FRANCE

Je certifie l'exactitude des informations ci-dessus et reconnais avoir pris connaissance des conditions figurant en rubrique « les garanties ».

A réception de cette demande et de votre règlement nous vous adresserons votre contrat qui vaudra alors conclusion définitive de la garantie.